GB50093-2013自动化仪表工程施工及质量验收规范配套表格.docx

仪表设备和材料检验质量验收

工程名称分项工程名称

施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长施工执行标名称及编号验收部位

序号项目

施工单位

检查评定记录

监理（建设）

单位验收记录

1 仪表设备和材料应具有产品技术文件和质量证

明文件，特性数据应符合设计文件的规定

□合格□不合格

2 仪表设备铭牌标志应清晰牢固，附件、备件应

符合设计文件规定

□合格□不合格

3 仪表盘丶柜丶箱内仪表丶电源设备及部件的型

号丶规格应符合设计文件规定

□合格□不合格

4 放射性仪表的放射源应处于锁闭状态，锁定装

置安全可靠

□合格□不合格

5 分析仪表配套的试验标准样品丶数量和浓度应

符合设计文件的规定，并应包装良好，无泄漏

□合格□不合格

主

控

项

目

6 仪表设备和材料按保管条件分区，分类保管□合格□不合格

1 仪表设备和材料数量丶标识丶几何尺寸应符合

设计文件的规定，并应无残损或短缺，标识应

清晰完整

□合格□不合格

一

般

项

目 2 □合格□不合格

施工单位检查

评定结果

专业技术负责人

年月日质量检查员

年月日

监理（建设）单位

验收结论

监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）

年月日

物位取源部件安装检验批质量验收记录工程名称分项工程名称

施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长施工执行标名称及编号验收部位

主控项目序

号

项目

施工单位

检查评定记录

监理（建设）

单位验收记录

1

取源部件得结构尺寸、材质和安装位置应符合

设计文件得规定

□合格□不合格2 在设备或管道上安装取源部件得得规定□合格□不合格3

4

5

6

一般项目1

取源部件安装完毕后，应随同设备和管道进行

压力试验

□合格□不合格2

在砌体和混凝土浇筑体上安装得取源部件，埋

入深度，露出长度应符合设计文件得规定，安

装孔周围应用设计文件要求得材料填充密实，

封堵严密

□合格□不合格

施工单位检查评定结果专业技术负责人

年月日

监理（建设）单位验收结论

监理工程师（建设单位项目专业技术

负责人）

年月日

压力取源部件安装检验批质量验收记录

工程名称分项工程名称

分包单位分包项目经理施工班组长施工执行标名称及编号验收部位

主控项目序

号

项目

施工单位

检查评定记录

监理（建设）

单位验收记录

1

取源部件得结构尺寸、材质和安装位置应符合

设计文件得规定

□合格□不合格2 在设备或管道上安装取源部件得得规定□合格□不合格3

压力取源部件得安装位置应在介质流束稳定得

位置

□合格□不合格4

压力取源部件与温度取源部件在同一管段上

时，应安装在温度取源部件上游侧

□合格□不合格5

压力取源部件得端部不应超出设备或管道得内

壁

□合格□不合格6

当检测带有灰尘、固体颗粒或沉淀物等混浊物

料得压力时，取源部件得得规定

□合格□不合格7

在水平和倾斜管道上安装压力取源部件时，取

压点得得规定

□合格□不合格

一般项目1

取源部件安装完毕后，应随同设备和管道进行

压力试验

□合格□不合格2

在砌体和混凝土浇筑体上安装得取源部件，埋

入深度、露出长度应符合设计文件得规定，安

装孔周围应用设计文件要求得材料填充密实、

封堵严密

□合格□不合格

施工单位检查评定结果专业技术负责人

年月日

质量检查员

年月日

监理（建设）单位验收结论

监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）

年月日流量取源部件安装检验批质量验收记录

工程名称分项工程名称

分包单位分包项目经理施工班组长施工执行标名称及编号验收部位

主控项目序

号

项目

施工单位

检查评定记录

监理（建设）

单位验收记录

1

取源部件得结构尺寸、材质和安装位置应符合

设计文件得规定

□合格□不合格2 在设备或管道上安装取源部件得得规定□合格□不合格3

流量取源部件上，下游直管段得最小长度，应

符合设计文件得规定

□合格□不合格4

在规定得直管段最小长度范围内，不得设置其

他取源部件或检测元件，直管段管子内表面应

清洁，无凹坑和凸出物

□合格□不合格5

在节流件得上游安装温度计时，温度计与节流

件间得直管段距离应符合本规范得得规定

□合格□不合格6

在节流件得下游安装温度计时，温度计与节流

件间得得规定

□合格□不合格7

节流装置在水平和倾斜得管道上安装时，取压

口得得规定

□合格□不合格

8 孔板或喷嘴采用单独钻孔得得规定□合格□不合格

9 得规定□合格□不合格

10 得规定□合格□不合格

11 采用均压环取压时，取压孔得得规定□合格□不合格

12

皮托管得丶文丘里式皮托管和均速管等流量检

测单元件取源部件得轴线，应与管道轴线垂直

相交

□合格□不合格

一般项目1

取源部件安装完毕后，应随同设备和管道进行

压力试验

□合格□不合格2

在砌体和混凝土浇筑体上安装得取源部件，埋

入深度，露出长度应符合设计文件得规定，安

装孔周围应用设计文件要求得材料填充密实，

封堵严密

□合格□不合格

施工单位检查评定结果专业技术负责人

年月日

质量检查员

年月日

监理（建设）单位验收结论

监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）

年月日分析取源部件质量验收记录

工程名称分项工程名称

施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长施工执行标名称及编号验收部位

主控项目序

号

项目

施工单位

检查评定记录

监理（建设）

单位验收记录

1

取源部件得结构尺寸、材质和安装位置应符合设

计文件得规定

□合格□不合格

2 在设备或管道上安装取源部件得得规定□合格□不合格

3 分析取源部件得得规定□合格□不合格

4 得规定□合格□不合格5

被分析得气体内含有固体或液体杂质时，取源部

件得轴线与水平线之间得仰角应大于15°

□合格□不合格

一般项目1

取源部件安装完毕后，应随同设备和管道进行压

力试验

□合格□不合格2

在砌体和混凝土浇筑体上安装得取源部件，埋入

深度，露出长度应符合设计文件得规定，安装

孔周围应用设计文件要求得材料填充密实，封堵

严密

□合格□不合格

施工单位检查评定结果专业技术负责人

年月日

质量检查员

年月日