急性阑尾炎病程记录.doc

2011年12月27日 09：40 首次病程记录

赵启富、男、34岁，北安市人。因右锁骨骨折术后1年于2011年12月27日09：24由门诊步入病室。

病例特点：

1、青年男患，平素体健，1年前外伤致右锁骨骨折，无药物及食物过敏史。

2、1年前患者因外伤致右锁骨骨折，于当地医院行手术治疗，术后病情恢复良好，劳作自如，至今已术后1年，今为求取出钢板来我院。

3、查体：体温 36.0℃脉搏 100 次/分呼吸 19 次/分血压 140/80 mmHg，一般状况良好，心肺无异常，右肩部外观形态正常，右锁骨表面可见一长约12cmS形瘢痕切口，愈合良好，右锁骨未触及异常活动，右肩部及上肢运动及感觉功能正常。

4、辅检：血分析：WBC 9.23x109/L NEU 5.37x109/L 血小板 180x109/L，尿分析：未见异常，心电图示：正常心电图，胸部透视未见异常，右肩部X线片：右锁骨骨折线消失，内固定物无异常。

初步诊断：右锁骨骨折术后

诊断依据：

1、右锁骨骨折术后1年

2、右锁骨表面可见一长约12cmS形瘢痕切口，愈合良好，右锁骨未触及异常活动，右肩部及上肢运动及感觉功能正常

3、右肩部X线片：右锁骨骨折线消失，内固定物无异常。

鉴别诊断：

外伤及治疗史明确，无需鉴别

诊疗计划：

1、二级护理

2、普食

3、完善相关化验及检查

4、如无手术禁忌症，拟行手术治疗

/任志宇2011年12月27日 10：10 孟庆忠主任（副主任医师）查房

孟庆忠副主任医师术前查房，询问病情并查体。患者诉右锁骨骨折术后1年。查体：体温 36.0℃脉搏 100 次/分呼吸 19 次/分血压 140/80 mmHg，一般状况良好，心肺无异常，右肩部外观形态正常，右锁骨表面可见一长约12cmS形瘢痕切口，愈合良好，右锁骨未触及异常活动，右肩部及上肢运动及感觉功能正常。血分析：WBC 9.23x109/L NEU 5.37x109/L 血小板 180x109/L，尿分析：未见异常，心电图示：正常心电图，胸部透视未见异常，右肩部X线片：右锁骨骨折线消失，内固定物无异常。目前诊断：右锁骨骨折术后。患者完善相关化验及检查后，无手术禁忌症，行手术治疗。

/任志宇2011年12月27日 10：30 术前小结

简要病情：赵启富、男、34岁，于2011年12月27日入院。患者右锁骨骨折术后1年首次入院。目前查体：体温 36.0℃脉搏 100 次/分呼吸 19 次/分血压 140/80 mmHg，一般状况良好，心肺无异常，右肩部外观形态正常，右锁骨表面可见一长约12cmS形瘢痕切口，愈合良好，右锁骨未触及异常活动，右

肩部及上肢运动及感觉功能正常。血分析：WBC 9.23x109/L NEU 5.37x109/L 血小板 180x109/L，尿分析：未见异常，心电图示：正常心电图，胸部透视未见异常，右肩部X线片：右锁骨骨折线消失，内固定物无异常。诊断：右锁骨骨折术后。入院后完善相关化验及检查，拟于今日手术治疗。

术前诊断：右锁骨骨折术后

拟行手术：右锁骨钢板、螺钉，钢丝取出术

拟行麻醉：复合麻醉

手术指征：骨折已愈合，非手术治疗无效

术中、术后可能出现的问题及预防措施：

1、麻醉意外--麻醉科交代：

2、术中副损伤--术中仔细操作避免损伤：

3、失血--术中严格止血、确切结扎血管：

4、心脑血管意外--术前充分准备，术中术后监护、密切观察心脑血管情况：

5、内固定物折断、取不出：

6、切口感染、骨髓炎--术中严格无菌操作、术后应用抗生素。

/任志宇

2011年12月27日 12：00 术后首次病程记录

患者今日于10：55在臂丛麻醉下行右锁骨钢板、螺钉，钢丝取出术，术中见见原骨折愈合良好，顺利取出右锁骨钢板1块，螺钉6个，双股钢丝2道，术中失血约10ml，术后留置切口下引流胶条1个，回房时血压 132/72mmhg，心率 88次/分，回房后给予抗生素预防感染、消肿对症治疗。现患者术后一般状况良好，生命体征平稳，切口敷料包扎完好，无渗出。

/任志宇2011年12月28日 08：30 术后第一天孟庆忠副主任医师查房

今日孟庆忠副主任医师查房，详细询问病情并细致查体后指出:1、目前患者诉切口疼痛。2、查体：体温 36.4℃脉搏 80次/分呼吸 18次/分血压 120/70mmhg，一般状况良好，心肺无异常，右肩部切口敷料包扎完好，少许血性渗出，右肩部及上肢运动、感觉功能正常，切口对合良好、无红肿，引流条放置正常。

处置：拔除引流条，继续抗生素预防感染，消肿对症治疗。

/任志宇2011年12月29日 08：30 术后第二天郑会军主治医师查房

今日郑会军主治医师查房，询问病情患者诉切口略疼痛。查体：体温 36.1℃脉搏 78次/分呼吸 18次/分血压 105/75mmhg，一般状况良好，右肩部切口敷料包扎完好，切口对合良好、无红肿，少许血性渗出，右肩部及上肢运动、感觉功能正常。

处置：继续目前抗生素预防感染，消肿治疗。

/任志宇2011年12月30日 10：00 出院小结

赵启富、男、34岁，于2011年12月27日因右锁骨骨折术后入院，于2011年12月30日出院。共住院3天。

该患者入院时主诉：右锁骨骨折术后1年。入院时查体：体温 36.0℃脉搏 100 次/分呼吸 19 次/分血压 140/80 mmHg，一般状况良好，心肺无异常，右肩部外观形态正常，右锁骨表面可见一长约12cmS 形瘢痕切口，愈合良好，右锁骨未触及异常活动，右肩部及上肢运动及感觉功能正常。血分析：WBC

9.23x109/L NEU 5.37x109/L 血小板 180x109/L，尿分析：未见异常，心电图示：正常心电图，胸部透视未见异常，右肩部X线片：右锁骨骨折线消失，内固定物无异常。入院后经抗生素预防感染、消肿及对症治疗，现患者术后一般状况良好，生命体征平稳，心肺无异常，右肩部切口敷料包扎完好，切口对合良好无红肿及无渗出。患者及家属要求今日出院，经告知注意事项后，给予办理今日出院。

/任志宇